Guzy tarczycy – kiedy są powodem do niepokoju

Pacjenci często zgłaszają się do endokrynologa z informacją, że rodzina, czasem lekarz rodzinny bądź oni sami zaobserwowali „powiększenie” lub „opuchnięcie” szyi. Zawsze taki objaw wymaga dalszej diagnostyki, ale trzeba zdawać sobie sprawę, że czasem nie jest on wynikiem powiększenia tarczycy, ale taka budowa szyi może być indywidualną cechą pacjenta lub być skutkiem zmniejszenia jędrności skóry związanego z wiekiem lub przybierania na wadze. Kolejnym etapem badania jest badanie palpacyjne tarczycy, w którym lekarz może od razu stwierdzić powiększenie tarczycy. Wtedy mówimy o wolu.

• Najważniejszym i obecnie podstawowym badaniem w przypadku wola lub podejrzenia guzów tarczycy jest badanie ultrasonograficzne. Jest ono niebolesne i pozwala na ocenę objętości tarczycy i jej budowy, unaczynienia, stosunku do struktur sąsiadujących, węzłów chłonnych. Prawidłowa objętość tarczycy u kobiet nie powinna przekracza

• 18 ml, a u mężczyzn 25 ml. Jeśli w badaniu USG objętość tarczycy jest wyższa, mówimy o wolu miąższowym, a gdy są w niej guzki lub przynajmniej pojedynczy guzek (nawet jeśli objętość mieści się w granicach normy) – o wolu guzowatym. Okazuje się, że wole w skali globalnej występuje u 300 mln ludzi, w tym czterokrotnie częściej u kobiet. Na obszarach z niedoborem jodu (są to m.in. obszary wyżynne czy górskie) u ludności je zamieszkującej częściej stwierdza się wole. Na szczęście w Polsce, dzięki wprowadzeniu pod koniec lat dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia obowiązkowego jodowania soli kuchennej, częstość występowania wola u dzieci zmniejszyła z 35% w 1996 r. do <5% w 2003 r.

• W przypadku stwierdzenia wola czy to w badaniu ręcznym, czy ultrasonograficznym, niezbędne jest przeprowadzenie diagnostyki pod kątem:

• objawów ucisku wola na struktury sąsiadujące,

• zaburzeń czynności tarczycy,

• występowania raka tarczycy.

Guzy tarczycy w badaniu palpacyjnym stwierdzane są u 6% kobiet i 1,5% mężczyzn, natomiast 10 razy częściej w badaniu ultrasonograficznym. Co ciekawe, w badaniach sekcyjnych osób zmarłych z innych przyczyn guzy tarczycy występują u 50%! Częstość występowania guzów tarczycy wzrasta z wiekiem. Wykazano, że są one częstsze u ludności zamieszkującej obszary niedoboru jodu, jak i u pacjentów po napromienianiu leczniczym (np. w przypadku nowotworów) okolicy głowy i szyi, szczególnie przebytym w wieku dziecięcym.

Co ciekawe, guzy tarczycy, szczególnie jeśli są niewielkich rozmiarów, są bezobjawowe. Jednak w związku z wielkością guza mogą być przyczyną zniekształcenia szyi, ucisku powodującego duszność, zaburzeń połykania, zaburzeń odpływu krwi z głowy i szyi oraz – częściej w przypadku raka tarczycy – chrypki. Z kolei w przypadku guzów wydzielających hormony tarczycowe pojawiają się objawy związane z nadczynnością tarczycy. Mogą to być następujące objawy kliniczne:

- żołądkowo-jelitowe: spadek masy ciała, wzrost apetytu, nudności, wymioty,
- dermatologiczne: cienkie, wypadające włosy, miękkie, łamliwe paznokcie, ciepła i wilgotna skóra, nietolerancja ciepła,
- kończyny górne: zaczerwienie dłoni, drżenie, pocenie,
- nerwowo-mięśniowe: zmęczenie, zaniki mięśniowe, osłabienie, bóle,
- sercowo-naczyniowe: tachykardia, kołatanie serca, duszność, nadciśnienie skurczowe,
- psychiatryczne: nerwowość, niepokój, trudności z koncentracją, nietolerancja stresu,
- oczne: wytrzeszcz, opadanie powiek, obrzęki powiek.

Badaniem podstawowym w przypadku guzów tarczycy jest ultrasonografia. Ma ona zdecydowaną przewagę nad badaniem palpacyjnym, gdyż 50% guzów tarczycy stwierdzonych w USG nie jest stwierdzana w badaniu palpacyjnym (w tym 1/3 guzów ma średnicę powyżej 2 cm). W badaniu USG oceniamy wielkoś

wola, guzów, jak i charakter tych zmian, w tym cechy potencjalnej złośliwości. O tym, że guz może być rakiem tarczycy, świadczą takie cechy w badaniu USG:

- guz lity i hipoechogeniczny,

- o nieregularnych granicach,

- wzmożony przepływ naczyniowy, szczególnie wewnątrz guza (tzw. typ III).

Badanie ultrasonograficzne umożliwia kwalifikację do biopsji zmian podejrzanych onkologicznie, jak i zawsze wspomaga wykonywanie biopsji (tzw. biopsja celowana).

Mimo powszechności guzów tarczycy, na szczęście rak tarczycy występuje jedynie w 5% guzów. Rak jawny klinicznie średnio stwierdza się u 2,5 na 1000 osób, a taki, który stwierdza się w badaniach sekcyjnych – u 36 na 1000 osób. To świadczy, że w większości przypadków nie jest nowotworem agresywnym.

W Polsce rocznie notuje się 1800 nowych przypadków raka tarczycy. Częściej występuje u kobiet (4,3 na 100 000 mieszkańców), podczas gdy u mężczyzn u 1,1 na 100 000 mieszkańców. Rak tarczycy pod względem zachorowalności na nowotwory złośliwe u kobiet zajmuje 13. miejsce (najczęstszym rakiem u kobiet jest rak piersi), a u mężczyzn – 28. miejsce (najczęściej – rak płuc). Charakterystyczne jest, że stosunkowo często występuje u młodych dorosłych; w wieku 20–40 lata stanowi 1/5 zachorowań na nowotwory złośliwe. Rak tarczycy nie omija też dzieci i jest przyczyną 1/3 zachorowań na raka.

Najczęstszymi nowotworami złośliwymi w tarczycy są raki, wśród których połowę stanowi rak brodawkowaty, który charakteryzuje się wolnym wzrostem, dobrym rokowaniem i często pojawia się u dzieci. Rak pęcherzykowy to 15–25% raków tarczycy, też wolno rośnie, choć – w porównaniu z rakiem brodawkowatym – przeżycie jest mniejsze. Rak rdzeniasty występuje w 6–10%, często występuje rodzinnie, ma różną dynamikę wzrostu, a rokowanie niepewne. Najbardziej agresywnym, szybko rozwijającym się rakiem tarczycy jest rak niezróżnicowany (anaplastyczny) (10–15%), który szybko daje objawy uciskowe na struktury szyi, w tym tchawicę. Przeżycie w tym nowotworze nie przekracza kilku miesięcy.

W tarczycy występują też inne nowotwory, które stanowią 3–8% zmian onkologicznych. Należą do nich chłoniak i mięsak. Przerzuty do tarczycy pochodzą z guzów języka, krtani, przełyku, piersi, płuc, nerek czy czerniaka.

Rak tarczycy może pojawić się u każdego i w każdym wieku, poczynając od okresu dziecięcego (< 20. roku życia), ale oczywiście jego częstotliwość wzrasta z wiekiem (> 70. roku życia). Częściej występuje po napromieniowaniu szyi, szczególnie w dzieciństwie, na obszarach niedoboru jodu, w przypadku predyspozycji genetycznych (szczególnie przy raku rdzeniastym). Udowodniono wzrost zachorowań na raka tarczycy w Polsce i Ukrainie po katastrofie w Czarnobylu.

Bardzo często rak tarczycy jest bezobjawowy i wykrywany przypadkowo w badaniu USG. Objawy kliniczne, jeśli się w ogóle pojawią, to:

- guz twardy, nieruchomy,

- powiększone węzły chłonne,

- porażenie strun głosowych,

- chrypka,

- zaburzenia połykania,

- duszność,

- kaszel,

- szybki wzrost guza.

Potwierdzeniem obecności raka jest badanie histopatologiczne materiału pobranego z tarczycy w czasie biopsji. Jak wcześnie wspomniano, jest ona przeprowadzana pod kontrolą USG. Polega na wkłuciu niewielkiej igły w tarczycę i pobraniu tkanki, zazwyczaj nie wymaga znieczulenia, wiąże się z minimalnym dyskomfortem i nie pozostawia ani ran, ani blizn.

Inne badania obrazowe, które wykorzystujemy w diagnostyce, to:

- scyntygrafia – diagnostyka w kierunku guza wydzielającego hormony tarczycy czy wola schodzącego za mostek lub jako przygotowanie do leczenia jodem radioaktywnym,

- rentgen klatki piersiowej,

- tomografia komputerowa,

- rezonans magnetyczny.

Jeśli chodzi o badania laboratoryjne, zawsze wykonujemy pomiar TSH z krwi, a – przy podejrzeniu raka rdzeniastego – kalcytoniny.

Część guzów nie wymaga żadnego leczenia, tylko obserwacji. Obserwacji można poddać zmiany niepodejrzane onkologicznie i nieczynne hormonalnie, pod warunkiem obserwacja stanu klinicznego pacjenta, regularnego badania przedmiotowego i okresowych kontroli ultrasonograficznych (co 6–12 miesięcy, w zależności od zaleceń lekarza). Pilna konsultacja wskazana, kiedy:

• guzek lub obwód szyi uległ szybkiemu powiększeniu,

• wystąpił ból szyi w okolicy tarczycy,

• powiększyły się węzły chłonne szyjne,

• wystąpiły kłopoty z przełykaniem lub oddychaniem,

• pojawiła się chrypka (szczególnie jeśli laryngolog wykluczył zapalenie krtani),

• występują objawy nadczynności tarczycy.

W przypadku torbieli, guzów lito-torbielowatych, małych guzów wydzielających hormony, ale z komponentą płynową, oraz gdy pacjent nie chce leczenia substytucyjnego po terapii jodem promieniotwórczym, można zastosować wstrzyknięcia stężonego etanolu do guza w celu doprowadzenia do jego martwicy i włóknienia.

Inną metodą leczenia jest podawanie pacjentowi jodu promieniotwórczego, co powoduje zmniejszenie objętości wola wieloguzkowego lub pojedynczego guza wydzielającego hormony. Skutkiem takiego działania jest również martwica i włóknienie guza, choć w ciągu 5 lat od terapii u 1/3 chorych rozwija się niedoczynność tarczycy. Terapia jodem promieniotwórczym jest bezwzględnie przeciwwskazana u kobiet ciężarnych i karmiących.

Leczenie operacyjne wskazane jest w przypadku wola olbrzymiego, cech ucisku, na struktury szyi lub śródpiersia oraz przy podejrzeniu czy stwierdzeniu raka tarczycy. Operacja daje natychmiastową likwidację choroby i umożliwia ocenę histopatologiczną zmian, natomiast wiąże się z koniecznością dożywotniej substytucji hormonalnej tyroksyną (nie ma bowiem tarczycy ją wydzielającej). Pobyt w szpitalu trwa około 3–4 dni, a szwy zdejmujemy. Objawami często pojawiającymi się po operacji jest chrypka i ból w okolicy rany. Do 7 dni po zabiegu zalecana jest dieta płynna, przemywanie rany, unikanie wysiłku fizycznego, natomiast po tym czasie można wrócić do normalnej aktywności. Jeśli wystąpi gorączka, wyciek z rany, szczególnie treści ropnej, znaczne zaczerwienienie, należy bezwzględnie zgłosić się do lekarza.

W wybranych przypadkach i tylko w niektórych ośrodkach, u pacjentów z przeciwwskazaniami do operacji, w obecności wola olbrzymiego, o lokalizacji zamostkowej, u pacjentów z nadczynnością, nietolerujących leków przeciwtarczycowych lub odmawiających leczenia jodem promieniotwórczym, stosuje się embolizację tętnic tarczowych, która polega na podaniu preparatu zamykającego światło naczyń krwionośnych doprowadzających krew do tarczycy. Powoduje to martwicę tkanki tarczycowej i uzyskuje się zmniejszenie objętości wola o 30–50%. Należy pamiętać, że takie leczenie można przeprowadzić po wykluczeniu raka tarczycy.